Клинические рекомендации «коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения»

Ж. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2019; 18(1)5-66

Москва, 2019. Рабочая группа (Оганов Р.Г. с соавт)

Ряд авторитетных медицинских организаций, объединяющих экспертов из разных областей медицины, недавно впервые разработал консенсусный документ по вопросам коморбидности в клинической практике. В своей ежедневной работе врачи чаще всего сталкиваются не с единичной болезнью, а с целым «букетом» взаимосвязанных заболеваний и патологических состояний. Это явление называется коморбидностью. Ярким примером коморбидности может служить лечение неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которое во всех случаях необходимо начинать с модификации образа жизни. Доказано, что диета и физические нагрузки не только способствуют снижению массы тела и повышению инсулиночувствительности, но и улучшают гистологическую картину у больных НАЖБП и уменьшают выраженность воспаления при НАСГ.

Даже умеренное уменьшение калорийности рациона сопровождается значительным снижением активности печеночных ферментов и регрессом воспалительных изменений в печени. Необходимо добиваться плавного снижения массы тела: первоначально — на 10% и не более чем на 0,5-1,0 кг в неделю. Однако у 30-40% пациентов этого оказывается недостаточно, и требуется медикаментозная терапия. В качестве важного компонента лечения больных с НАЖБП и НАСГ новые клинические рекомендации называют препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК).

Применение УДХК у пациентов с НАЖБП является патогенетически обоснованным. Накоплена убедительная доказательная база эффективности и мультитаргетности для препаратов УДХК, что позволяет назначать их у коморбидного пациента с НАЖБП. На фоне УДХК у больных НАСГ снижается уровень АЛТ и уменьшается выраженность стеатоза.

Ключевыми для понимания ценности применения УДХК являются следующие моменты: пациенты с НАЖБП, как правило, принимают одновременно несколько препаратов, относящихся к патогенетической терапии (наиболее часто статины, сахароснижающие препараты, инсулиносенситайзеры и др.), которые могут быть потенциально гепатотоксичны или приводят к отклонениям в печеночных пробах. Назначение УДХК у таких пациентов позволяет получить не только биохимический ответ (нормализация печеночных проб и улучшение функции печени), но и гистологический ответ (снижение воспалительных изменений и выраженности стеатоза).

Кроме того, препараты УДХК — традиционная и доказанная точка приложения при ЖКБ и билиарных дисфункциях (БД), что позволяет рассматривать её в качестве препарата выбора при коморбидности с ЖКБ. Наличие дуоденогастрального рефлюкса у коморбидных пациентов — дополнительное показание для назначения УДХК. В российском мультицентровом исследовании РАКУРС было показано, что применение УДХК в дозе 10-15 мг/кг в сутки в течение 6 месяцев вместе со статинами приводит к более существенному снижению показателей общего холестерина и ЛПНП, чем монотерапия статинами. Вторичный анализ исследования РАКУРС показал, что достоверное снижение этих показателей происходит как у пациентов с НАЖБП на стадии стеатоза, так и на стадии стеатогепатита.

Применение УДХК при НАСГ оказывает положительное влияние на биохимические показатели, ведет к снижению активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтрансферазы и уменьшению выраженности стеатоза и воспаления по данным гистологического исследования печени. Гипохолестеринемический эффект УДХК обусловлен снижением всасывания холестерина в кишечнике, синтеза холестерина в печени и экскреции холестерина в желчь. Серия исследований, проведенных на препарате УДХК Урсосан, позволила разработать тактику терапевтических действий в таких случаях. При повышении АЛТ и АСТ более чем в 3 раза от верхней границы нормы необходимо провести 3-месячный курс УДХК и затем при достаточном снижении трансаминаз подключить статины. Если же повышение АЛТ и АСТ находится в диапазоне 1-3 нормы, можно сразу начинать с комбинированной терапии, включающей статины и УДХК.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.