Алгоритм терапевтических мероприятий при желчно-каменной болезни (ЖКБ)

 

 

Лечение сопутствующих заболеваний, вызывающих камнеобразование, по возможности исключение медикаментов (контрацептивов,  желчегонных, средств, снижающих уровень холестерина, цефалоспоринов 3-го поколения) и воздействие на факторы риска, инициирующие холелитиаз 

1 ГРУППА –  больные ЖКБ без клинических симптомов заболевания	2 ГРУППА – больные ЖКБ с симпто- мами функционального билиарного/ панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря	3 ГРУППА – больные ЖКБ с симптомами  хронического панкреатит	4 ГРУППА – больные ЖКБ с симптомами 1-го и более приступов желчной колики
Соответствует 1-й стадии ЖКБ	Соответствует 1-2-й стадии ЖКБ	Соответствует 3-й стадии ЖКБ	Соответствует 3-й стадии ЖКБ
Диагностические критерии: отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков) при УЗИ	отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков) при УЗИ Диагностические критерии: наличие били- арных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного слад- жа/камней при УЗИ, возможно транзитор- ное повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, амилазы, связанное с приступом	Диагностические критерии: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие признаков панкреатита, кам- ней и/или билиарного сладжа при УЗИ/КТ/ МРТ, возможно повышение липазы, амилозы, снижение эластазы-1; наличие стеатореи	Диагностические критерии: наличие желчной колики, наличие признаков панкреатита, камней при УЗИ/КТ/ МРТ, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубина, связанные с коликой
Стол № 5	Стол № 5	1–3 дня голод, далее стол № 5	Голод, далее индивидуально
1-я ступень: нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования   Урсодезоксихолиевая кислота (Урсо- сан) 8–15 мг/кг массы тела (в среднем 750 мг/сут) однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев). В дальнейшем, периодически 1–2 раза в год по 1–3 месяца поддер- живающая терапия в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки. Для профилакти- ки билиарной боли возможна ком- бинация с Дюспаталином по 400 мг/ сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды) – 4 недели.   2 ступень: коррекция кишечного  дисбиоза   Пребиотик (Дюфалак® по 2,5–5 мл в день, 200–500 мл на курс); в сочета- нии с пробиотиком.	1-я ступень: коррекция моторно-эвакуаторной  функции и интрадуоденального рН   • Эукинетик, действующий на желчевыводящую систему (Дюспаталин® 400 мг/сут. внутрь в  2 приема за 20 мин. до еды) – 4 недели. • Полиферментный препарат ( Креон® 10000 Ед.) по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды) –  4 недели, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи – 4 недели. • Антацидный препарат (Гевискон, Маалокс по  1 ложке (таблетке) 3 раза в день, через 40 мин. после еды и на ночь, до 4 недель.   2 ступень: коррекция кишечного дисбиоза   • Пребиотик ( Дюфалак по 2,5–5 мл в день  200–500 мл на курс); с пробиотиком. •Эубиотик (Альфа Нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней).   3-я ступень: нормализация реологии желчи  и профилактика дальнейшего камнеобразования   УрсосанⓇ – прием начинается с 250 мг/сут.  (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы до 10–15 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3–6 месяцев). В дальнейшем, периодически 2 раза в год по 3 месяца поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки. Для профилактики билиарной боли комбинируется с Дюспаталином по 400 мг/сут. внутрь в 2 приема за 20 мин до еды) – 4 недели.	1-я ступень коррекция функции  поджелудочной железы   • Блокатор желудочной секреции (Омепразол/Рабепразол 20–40 мг/сут. утром натощак и в 20 часов, 4–8 недель) • Эукинетик (Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин. до еды) – 8 недель, • Полиферментный препарат (Креон 25000– 40000 Ед. по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды) – 8 недель, затем по 1 капсуле в макси- мальный прием пищи – 4 недели.   2-я ступень: коррекция кишечного дисбиоза   • Пребиотик (Дюфалак® по 2,5–5 мл в день 200– 500 мл на курс); с пробиотиком. • Эубиотик (Альфа Нормикс по 400 мг 3 раза  в день, 7 дней).   3-я ступень нормализация реологии желчи и профилактика дальнейшего камнеобразования   УрсосанⓇ – прием начинается с 250 мг/сут.  (4–6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы до 10–15 мг/кг массы тела. Препарат принимается однократно вечером в течение 6–12 мес. В дальнейшем, 2 раза в год по 3 месяца или  постоянно поддерживающая терапия в дозе 4–6 мг/мг массы тела в сутки. Для профилактики билиарной боли комбинируется с Дюспатали- ном по 400 мг/сут. внутрь 2 приема за 20 мин.  до еды) – 4 недели.	Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное, а при неэффективности оперативное лечение. При успешном консервативном лечении билиарной колики пациен- ты ведутся как больные 3-й группы.   Лапароскопическая холецистэктомия проводится (с учетом международ- ных рекомендаций) больным: – 4-й (при неэффективной консервативной терапии)   по неотложным показаниям; – 3-й группы после проведения 3-х ступеней терапии   в плановом порядке; – 2-й группы – при неэффективности холелитической   терапии, в плановом порядке.   Послеоперационный период с момента разрешения приема внутрь жидко- сти назначаются: • Дюспаталин®400 мг/сут. внутрь в 2 приема за 20 мин. до еды, 4 недели; • Креон® по 25000–40000 Ед. 3 раза в день во время еды 8 недель, затем  по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз вдень и по требованию –  4 недели.   Поддерживающая терапия  • УрсосанⓇ по 4–10 мг/кг массы тела 2 раза в год 1–3 месяца, для профилакти- ки билиарной боли комбинируется с Дюспаталином по 400 мг/сут. внутрь  в 2 приема за 20 мин. до еды) – 4 недели. • Дюфалак® по 2,5–5 мл в день 200–500 мл на курс.   Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится 12 месяцев и направлено на профилактику или своевремен- ную диагностику рецидивов ЖКБ, заболеваний органов гепато-дуодено- панкреатической системы.

 

 

Желчнокаменная болезнь, сочетающаяся с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Подходы к терапии

Э. Я. Селезнева, кандидат медицинских наук

А. А. Ильченко, доктор медицинских наук, профессор

ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва

 

Одной из малоизученных проблем современной гастро­энтерологии является соче­танная патология. Тесная анатомо­морфологическая взаимосвязь гепатопанкреатодуоденальной зоны может быть одной из причин формирования общих патогенетических механизмов развития сочетанной патологии этой области. Так, например, тече­ние желчнокаменной болезни (ЖКБ) сопровождается не только дисфункцией сфинктерного аппарата желчных путей, но и моторными нарушениями двенадцатиперстной кишки в виде дуоденогастрального рефлюкса.

 

В свою очередь при язвенной болезни (ЯБ) двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) изменяется не только функциональное состояние желчно­ го пузыря, но и качественный состав желчи (О. В. Кокуева с соавт., 2002). При этом по мере увеличения числа обострений ЯБ прогрессируют и ультраструктурные признаки патологии желчного пузыря, ухудшается гастродуоденальная моторика с дискоорди­нацией сфинктерных систем двенад­цатиперстной кишки, желчного пузы­ря, большого дуоденального сосоч­ка (В. В. Балуцкий, 2002) [1]. По данным литературы, исходя из современной концепции развития хронического гастрита, в том числе и с участием Нelicobacter pylori (HP), известно, что несмотря на высокую частоту моторных нарушений, сопровождающих ЖКБ и ЯБДПК, причина структурных изменений в слизистой оболочке желудка (СОЖ), вероятно, имеет различный механизм. При ЖКБ НР, как причина хронического гастрита, имеет менее значимую роль, по сравнению с больными ЯБДПК. Многие авторы предполагают, что имеющийся билиарный рефлюкс у больных ЖКБ подавляет активность НР и является в определенной степени сдерживаю­ щим фактором в развитии гастритических изменений, связанных с колонизацией НР [2]. Однако, рассматривая формирование сочетанной патологии с позиции единого патогенетического механизма, не всегда удается выяснить, что является основой, а что следствием развившегося патологического процесса. В связи с тем, что как дуоденальная, так и билиарная патология достаточно широко распространены, нельзя исключить и простого сочетания двух самостоятельно и независимо развившихся патологических процессов.

 

На основании многих наблюде­ний О. Б. Милонов (1987), Л. И. Хнох, И. Х. Фельтшинер (1976), Ю. Ю. Аврамов (1984) основной патологией счита­ют ЖКБ, а ЯБ — сочетанным забо­леванием, и лишь немногие авто­ры (П. Г. Дееничен, 1975; В. М. Седов, 1991; Л. В. Поташов, 1999 и др.) в качестве основной патологии принимают ЯБ, а ЖКБ считают сочетанным забо­леванием. Отдельные авторы связывают частоту поражения желчного пузыря не только с длительностью язвенного анамнеза, но и с наличием НР. По дан­ным Ш. В. Размарина, сочетание ЖКБ с дуоденальной язвой наблюдает­ ся у 2–11,3% больных. В то же время А. А. Вересова обнаружила ее у 5% больных. Важным является и сообще­ние Р. Рrevot, согласно которому у 5% больных с удаленным желчным пузы­рем развивается постбульбарная язва, которая в половине случаев осложня­ется кровотечением. В результате вышеизложенного мнения о связи холелитиаза и ЯБ, не разработаны способы консерватив­ ного лечения и показаний к хирур­ гической коррекции сочетания этих патологических процессов. Становится очевидным тот факт, что до настоящего времени нет единого мнения о связи холелитиаза и ЯБ, не разработаны способы консерватив­ ного лечения и показаний к хирур­ гической коррекции сочетания этих патологических процессов.

 

1 Эпидемиологические аспекты сочетания ЖКБ и ЯБДПК 

Наиболее частым сочетанием при заболеваниях желудочнокишечного тракта является ЯБ желудка (ЯБЖ) или ЯБДПК с патологией желчного пузыря, внепеченочных, желчных протоков, что составляет практически половину (50,9%) больных (В. З. Маховский, 1995). По данным Н. Г. Лупаш, из 113 детей в возрасте от 1 года до 15 лет у 16 (14,1%) ЖКБ сочеталась с ЯБЖ и/или ЯБДПК [5]. По данным М. С. Юнусова, наблюдавшего 126 больных ЯБДПК, дисфункция желчных путей выявлена в 54% случаев, в том числе гипомоторная дискинезия желчного пузыря в 72% случаев. При микроскопическом исследовании желчи у этих больных в 66% случаев обнаружены кристаллы холестерина, а при сочетании дисфункции желчного пузыря со спазмом сфинктера Одди — в 86% случаев [3]. С целью изучения распространенности сочетания ЖКБ с ЯБДПК среди пациентов с ЖКБ проанализированы истории болезни 763 пациентов (141 мужчина, 622 женщины), обследованных в отделении патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии с 2003 по 2008 год.

 

 

Сочетание ЖКБ и ЯБДПК выявлено у 138 пациентов, что составило 18% от всего количества обследованных больных с ЖКБ. Эти показатели не противоречат данным литературы, свидетельствующим о высокой распространенности сочетания ЖКБ с эрозивноязвенным процессом [4]. Тщательное изучение анамнеза обследуемых больных (n = 138) показало, что у 107 пациентов (77,5%) ЯБДПК предшествовала развитию ЖКБ. Таким образом, исследования показали, что среди больных ЖКБ имеется достаточно большая группа пациентов, имеющая ЯБДПК. При этом ЯБДПК значительно чаще предшествует развитию холелитиаза (соотношение 4:1), что позволяет считать ЯБДПК одним из факторов риска развития ЖКБ.  

 

2 Влияние препаратов урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) на СОЖ у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК 

С целью изучения влияния УДХК на СОЖ было обследовано 43 больных ЖКБ в сочетании с ЯБДПК: 23 женщины, средний возраст которых составил 47,5 ± 12,5 года, и 20 мужчин, средний возраст 43 ± 10,7 года. Контрольную группу составили 10 больных ЯБДПК. Продолжительность «язвенного» анамнеза у обследованных больных колебалась от 5 до 15 лет. ЯБДПК по данным эндоскопического исследования была в стадии обострения у 21 больного, причем «язвенный» дефект в луковице двенадцатиперстной кишки выявлялся у 11 пациентов, а у 10 — эрозивный бульбит. У 22 обследованных больных ЯБДПК была в стадии ремиссии, по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) выявлялась рубцовоязвенная деформация (РЯД) луковицы двенадцатиперстной кишки (табл. 1).

 

Больным с обострением ЯБДПК назначалась противоязвенная терапия с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) в дозе 40–60 мг в сутки, в зависимости от выраженности процесса, сроком 21 день. При выявлении HР назначалась антихеликобактерная терапия с включением кларитромицина 1000 мг в сутки и амоксициллина 1000 мг в сутки на 7–10 дней. Через один месяц после купирования обострения ЯБДПК больным проводилось контрольное эндоскопическое исследование, при котором выявлялись либо постъязвенный рубец линейной формы, либо «эпителизированные» эрозии. При наличии показаний к литолитической терапии у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК назначалась урсотерапия. Однако, как известно, наличие язвенного процесса в желудке либо в луковице двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к урсотерапии. По данным литературы известно, что наличие ЯБДПК в качестве сопутствующего ЖКБ заболевания создает серьезные препятствия для проведения литолитической терапии. Больным с обострением ЯБДПК назначалась противоязвенная терапия с включением ингибиторов протонной помпы (ИПП) в дозе 40–60 мг в сутки, в зависимости от выраженности процесса, сроком 21 день.

 

При выявлении HР назначалась антихеликобактерная терапия с включением кларитромицина 1000 мг в сутки и амоксициллина 1000 мг в сутки на 7–10 дней. Через один месяц после купирования обострения ЯБДПК больным проводилось контрольное эндоскопическое исследование, при котором выявлялись либо постъязвенный рубец линейной формы, либо «эпителизированные» эрозии. При наличии показаний к литолитической терапии у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК назначалась урсотерапия. Однако, как известно, наличие язвенного процесса в желудке либо в луковице двенадцатиперстной кишки является противопоказанием к урсотерапии. По данным литературы известно, что наличие ЯБДПК в качестве сопутствующего ЖКБ заболевания создает серьезные препятствия для проведения литолитической терапии.

 

Таким образом, частое сочетание ЖКБ и ЯБДПК указывает на необходимость разработки новых методических подходов к решению этой проблемы с учетом патогенетических особенностей каждого заболевания и подбора адекватной терапии. Пациенты с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК в нашем исследовании принимали УрсосанⓇ по 10 мг/кг/сутки в сроки от 3 до 12 месяцев (76% свыше 6 месяцев). Клиническую симптоматику оценивали с помощью специально разработанных карт, а контроль за течением ЯБ осуществляли с помощью эндоскопического исследования. 12 больным проведена прицельная дуоденобиопсия до и через три месяца лечения УрсосанⓇом. Динамическое клиникоэндоскопическое наблюдение за больными опытной и контрольной группы, проведенное в течение трех месяцев, не выявило обострения ЯБ. При анализе данных табл. 2 выявлено, что на фоне приема препаратов УДХК клинических признаков обострения ЯБДПК у больных с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК выявлено не было. При гистологическом исследовании дуоденобиоптатов до начала урсотерапии были выявлены дистрофические и воспалительные изменения в слизистой оболочке. Через 3 месяца лечения УрсосанⓇом отмечено частичное восстановление структуры слизистой оболочки, что подтверждено гистологическим и морфометрическим анализом (табл. 3). Таким образом, длительная литолитическая терапия УДХК не оказывает отрицательного влияния на течение ЯБДПК у больных ЖКБ. 

 

3 Оптимальная базовая схема консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК с применением препаратов ИПП и УДХК 

На основании полученных результатов нами предложен алгоритм базовой схемы консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК. При выявлении у больного сочетанной патологии — ЖКБ и ЯБДПК необходимо проведение:

1. У ЗИ гепатобилиарной области для выявления конкрементов в желчном пузыре. Определение сократительной функции желчного пузыря для определения возможности проведения пероральной литолитической терапии.

2. Проведение ЭГДС с целью оценки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для решения возможности приема желчных кислот для проведения литолитической терапии.

 

4 Пероральная литолитическая терапия 

Последние два десятилетия в консервативном лечении ЖКБ широко применяются препараты желчных кислот. Механизм их хорошо изучен. Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК):

• замещает дефицит желчных кислот в желчи;
• подавляет синтез холестерина в печени;
• образует мицеллы с холестерином, содержащимся в камнях. Урсодеоксихолевая кислота (УДХК):
• уменьшает кишечную абсорбцию холестерина;
• умеренно подавляет биосинтез холестерина;
• образует жидкие кристаллы с холестерином;
• замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации), тем самым способствует образованию жидких кристаллов.  

 

5 Показания к литолитической терапии

По нашим данным у 30% больных с ЖКБ целесообразно проведение литолитической терапии. Необходимо отметить, что результаты консервативной терапии ЖКБ зависят от тщательности отбора больных, длительности терапии, соблюдения режима и регулярности приема препарата. Выделяют клинические и ультразвуковые критерии отбора больных для литолитической терапии.

 

1.Клинические:

• отсутствие желчных колик или редкие приступы;
• отсутствие нарушения проходимости желчных протоков. 

 

2. Ультразвуковые:

• размеры одиночного конкремента не более 10 мм;
• гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
• округлая или овальная форма конкремента;
• поверхность, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды»;
• исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
• неинтенсивная плохо заметная акустическая тень позади конкремента;
• объем конкрементов не более 1/3 объема желчного пузыря натощак;
• медленное падение конкремента при перемене положения тела;
• отсутствие нарушения проходимости желчных путей;
• фракция выброса желчного пузыря не менее 30–50%.  

 

6 Противопоказания к литолитической терапии 

Противопоказано проведение лито­литическойтерапии: 

• при наличии пигментных камней;
• при наличии холестериновых камней с высоким содержанием солей кальция;
• при наличии камней более 10 мм в диаметре;
• в случаях, когда конкременты заполняют более 1/4–1/3 объема пузыря;
• при снижении сократительной функции желчного пузыря (когда фракция выброса < 30%);
• при наличии в анамнезе частых желчных колик;
• при выраженном ожирении. Необходимо отметить, что при ЯБДПК в анамнезе, а также при эрозивных ЯБЖ и ЯБДПК было противопоказано назначение препаратов желчных кислот из­за возможного обострения данного заболевания.  

 

7 Схема литолитической терапии 

Схема литолитической терапии ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг, а УДХК — 10 мг/кг. Допустимо сочетанное применение ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг в сутки каждой. Всю суточную дозу препарата принимают однократно вечером перед сном (период максимального функционального покоя желчного пузыря). Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3–6 месяцев.

 

 

8 Лечение ЯБДПК 

При наличии эндоскопической картины обострения ЯБ в виде эрозивного процесса или язвенного дефекта в желудке или луковице двенадцатиперстной кишки больному назначается противоязвенная терапия с участием ИПП в стандартной дозе, а при наличии HР + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день (или метронидазол 500 мг 2 раза в день). При наличии положительного эффекта (язвенный дефект в стадии рубца, эрозии эпителизировались) от противоязвенной терапии больному с сочетанием ЖКБ и ЯБДПК при наличии показаний к литолитической терапии назначается УДХК (реже ХДХК) под «прикрытием» ИПП в течение 1 мес. При возникновении симптомов диспепсии (боли и дискомфорт в эпигастральной области, изжога) возможно возобновление приема препарата ИПП в стандартной дозе один раз в день утром натощак. При приеме больных с сочета­ нием ЖКБ и ЯБДПК препаратов УДХК, необходимо проводить ЭГДС­ контроль каждые 3–6 месяцев с целью оценки состояния СОЖ желудка и двенадцатиперстной кишки. Исходя из полученных данных нами был разработан следующий алгоритм базовой схемы консервативного лечения при сочетании ЖКБ и ЯБДПК (рис.). Таким образом, частое сочетание ЖКБ и ЯБДПК указывает на необходимость разработки новых методических подходов к решению этой проблемы с учетом патогенетических особенностей каждого заболевания и подбора адекватной терапии.

 

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.