Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!                                                                   Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!                                                                   Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!                                                                   Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!                                                                   Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!                                                                   Внимание! Появился новый Урсосан 500мг в таблетках!
ГДЕ КУПИТЬ

Холестероз желчного пузыряи атерогенная дислипидемия:этиология, патогенез,клинические проявления,диагностика, лечение

 

Д.м.н., проф. Л.А. ЗВЕНИГОРОДСКАЯ, к.м.н. О.Н. ОВСЯННИКОВА,

Д.м.н., проф. С.Г. ХОМЕРИКИ

 

В статье изложены современные представления о механизмах патогенеза холестероза желчногопузыря (ХЖП), приводятся данные исследования, целями которого были выявление специфическихморфологических признаков поражения печени у больных с ХЖП и оценка эффективности различныхметодов лечения. Установлено, что лечение больных препаратом Урсосан (урсодезоксихолеваякислота) приводит к достоверному снижению уровня общего холестерина и печеночных ферментов,ослаблению болей и дискомфорта в правом подреберье, уменьшению ощущения горечи во рту,тошноты. Урсосан является препаратом выбора в лечении ХЖП у больных с неалкогольнойжировой болезнью печени (НАЖБП) и атерогенной дислипидемией. Препарат обладает уникальнымгепатопротективным действием, восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализуетлипидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.

 

История изучения холестероза желчного пузыря(ХЖП) охватывает несколько десятилетий исследований зарубежных и отечественных ученых. Отложение липидовв стенке желчного пузыря (ЖП)впервые описано патоморфологами более 145 лет назад [1, 2].Было предложено много терминов для обозначения этой патологии, что свидетельствует как о значительном интересе к этой проблеме, так и о разнообразии взглядов на симптоматику,патогенез и морфологию ХЖП. Например, такие термины, как «земляничноягодный желчный пузырь» [3], «крапчатый», «чешуйчатый» [4], «холестериновыйполипоз» [5], «рыбьечешуйчатый», «медовый», «малиновый», «липоидный желчный пузырь», «холестеатоз», «холестеролоз» ,«липоидоз», «ксантомный холецистит», «катаральный папилломатозный холецистит» [6, 7]. Донастоящего времени сохранилсятермин «холестероз», предложенный в 1925 г. S.H. Mentzer [8]. 

 

«Золотым стандартом» леченияХЖП является применениеурсодезоксихолевой кислоты (Урсосан).Препарат назначается в дозе 15 мгна 1 кг веса – 750–1000 мг/сутна протяжении 6–12 месяцев.Урсосан является препаратом выборав лечении ХЖП у больных с НАЖБПи атерогенной дислипидемией.

 

Классификация и клинические проявления

Морфологические проявления холестероза наблюдаются в виде желтоватой сетки на слизистой оболочке, а также мелких полиповидных разрастаний за счет отложения липидов. В основу классификации ХЖП положены макроскопические изменения слизистой оболочки ЖП. Выделяют следующие формы ХЖП: очаговая сетчатая, диффузнаясетчатая, смешанная сетчатополипозная и полипозная [9–13]. Четкие критерии для постановки клинического диагноза ≪холестероз желчного пузыря≫ не определены.

 

Многие авторы считают,что ХЖП дает о себе знать только при развитии холецистита, желчнокаменной болезни (ЖКБ) [9,14]. Другие полагают, что ХЖП может проявляться самостоятельной симптоматикой в виде коликообразных болей в правом подреберье в течение длительного времени, диспепсическихявлений [15, 16].

Таблица 1. Факторы риска развития стеатогепатита (n = 150)


 

По данным Р.А.Иванченковой и соавт., основанным на наблюдении 180 больных с ХЖП, характерными клиническими признаками заболевания были астеноневротический синдром, диспепсический синдром, боль ноющего характера в эпигастрии или в правом подреберье. Были выделены 3 варианта клинического течения ХЖП: бессимптомный, неосложненный,осложненный [9].

 

Распространенность

Анализ литературы свидетельствует о широкой распространенности ХЖП: встречается во всех возрастных группах (от 13 до 94лет), при этом наибольший процент заболеваемости приходится на лиц молодого и среднего возраста (20–40 лет) [17, 18]. По заключению У. Лейшнера, ХЖП выявляется у 5–45% оперированных больных [19]. По данным ряда авторов, частота встречаемости ХЖП колеблется от 4,6 до 40,1%; в 39% случаев ХЖП выявляется при холецистэктомии и в 46% случаев – при аутопсии [20–23]. Существуют разные мнения о частоте поражения ЖП холестерозому мужчин и женщин: одни авторы утверждают, что ХЖП чаще встречается у женщин [6, 14, 24], другие полагают, что ХЖП одинаково часто выявляется как у женщин, так и у мужчин [9, 10, 19, 25–27].

 

Подобная разница в выводах, возможно, связана с отсутствием четких диагностических критериев ХЖП и улучшением диагностикис появлением методов высокого разрешения, в том числе эндоскопической ультрасонографии. По результатам последних исследований установлено, что средипациентов с заболеваниями ЖП холестероз встречается в 40,3% случаев, причем чаще среди мужчин (44,3%), чем среди женщин (38,5%), в возрасте от 40 до 59 лет [28]. Представляют интерес приводимые в литературе сведения о наибольшей распространенности ХЖП в Чили, а наименьшей – встранах Средней Азии, что связывают с особенностями питания в этих регионах [29–31].

 

Патогенез

Среди причин развития ХЖП чаще всего выделяют нарушение метаболизма холестерина в организме и локальные изменения со стороны ЖП [8, 32, 33].

 

Таблица 2. Изменения биохимических проб печени у пациентов с

холестерозом желчного пузыря (ХЖП) и стеатогепатитом (n = 77)

За последние десятилетия появилось много новых данных о механизмах регуляции обмена холестерина. В настоящее время гиперхолестеринемия уже не может рассматриваться в качестве основного критерия нарушения обмена липидов. Концепция формирования ХЖП вследствие гиперхолестеринемии не отражает современных представлений об основных патогенетических механизмах его развития. Нормальный уровень холестерина сыворотки крови не исключает возможности нарушений в системе его внутриклеточного транспорта, а именно в концентрации различных фракций липопротеидов (ЛП), количестве и соотношении аполипопротеинов сыворотки крови (транспорт холестерина в организме регулируется соединениями белковой природы – аполипопротеинами А и В) [9, 17, 34, 35]. Аполипопротеины А1 и А2 входят в состав плазменных антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). АпоВсодержащие липиды выполняют функцию доноров или резервуара холестерина, транспортируемого из печени, где синтезируется основное его количество.

 

АпоА-содержащие липопротеиды являются средством обратного транспорта холестерина в печень, причем не только из клеток, но и из а по Всодержащих липопротеидов [36–39]. В формировании холестероза имеет значение также всасывательная способность стенки ЖП. Установлено, что помимо солей и воды в норме стенка ЖП абсорбирует определенное количество свободного холестерина желчи и его циклических предшественников (свободных жирных кислот) [36,40]. Треть абсорбированного холестерина поступает в слизистую оболочку ЖП, две трети возвращается в желчь, таким образом,депонирования липидов в стенкежелчного пузыря не происходит[39]. Ряд авторов считают, чтосуществует предел насыщенияжелчи холестерином, после которого начинается развитие холестероза, если сохранена способность желчи солюбилизироватьхолестерин, или – при сниженииэтой способности – холелитиаза.Исходя из этой гипотезы, можнопредположить, что солюбилизация холестерина желчи зависитот баланса между активностьюпронуклеаторов и ингибиторовнуклеации, изучению которых впоследнее время уделяется особенно пристальное внимание [17,34, 36, 41–46].

 

Поскольку транспорт воды осуществляется черезповерхность слизистой, концентрация различных составляющихжелчи будет выше в слоях, прилежащих к слизистой оболочке, чемв просвете ЖП. Вследствие этогоградиент концентрации липидовжелчи способствует дальнейшему наслоению и преципитации,что объясняет отложение холестерина преимущественно на поверхности слизистой оболочки[44, 47, 48]. Холестерин поглощается клетками эпителия ЖП и эстерифицируется в эндоплазматическом ретикулуме. В дальнейшем эфиры связываются с аполипопротеинами, которые служат длятранспортировки холестерина полимфатическим сосудам в общийкровоток и печень [49].

Таблица 3. Изменения липидного спектра крови у больных с холестерозом желчного пузыря (ХЖП) и стеатогепатитом (n = 77)


 

При нарушении транспорта липидов из эндотелия в кровь (вследствие ингибирования или недостаточного синтеза аполипопротеинов) эпителиальные клетки накапливают холестерин в виде липидных капель, располагающихся преимущественно в подъядерной части цитоплазмы [40]. Далее эти липидные конгломераты выходят в межклеточное пространство, фагоцитируются макрофагами, которые трансформируются такимобразом в пенистые клетки, подобно тому как это происходит в артериях при атеросклерозе.

 

Есть мнение, что ХЖП является местным проявлением атеросклероза вследствие нарушения липидного обмена [50]. Макрофаги увеличиваются до такой степени, что не могут пройти через эндотелий лимфатических сосудов, блокируют лимфатические капилляры, что приводит к их деструкции. Этот механизм в значительной степени объясняет накопление пенистых клеток и эфиров холестерина в подслизистом слое по ходу лимфатических сосудов [51–53].

 

Таким образом, в патогенезе ХЖП можно выделить следующие звенья:

  • нарушение метаболизма холестерина;
  • уменьшение ХС ЛПВП, появление модифицированных ЛПВП;
  • снижение акцепции свободногохолестерина с мембран периферических клеток;
  • изменение фосфолипидного состава поверхностного монослояЛПчастиц;
  • модификация апобелков (изменение соотношения АпоВ/АпоА1 – увеличение поступления холестерина в клетку);
  • усиление пассивного и активного (в составе везикул с модифицированным и немодифицированным апобелком) транспортахолестерина из перенасыщенной желчи в цитоплазму эпителиальной клетки слизистойжелчного пузыря;
  • интенсивное поглощение липидов макрофагами в результате модификации их апобелкового компонента. Уровень АпоС3 –маркер метаболизма липопротеидов (ЛП), богатых триглицеридами. Апобелки Е3/3, Е4/4 ответственны за модификацию белковпереносчиков и их рецепторов, что приводит к перенасыщению липопротеидами макрофагов, превращая их в пенистые клетки [9];
  • трансформация макрофагов впенистые клетки → накоплениев слизистой ЖП → замедленное выведение холестерина из стенки ЖП;
  • нарушение моторноэвакуаторной функции ЖП.

Таблица 4. Нарушения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря (ЖП) у

больных с холестерозом желчного пузыря (ХЖП) и стеатогепатитом (n = 77)


До недавнего времени основным методом лечения ХЖП являлась холецистэктомия [7]. Попытки воздействия на липидный обменс помощью гиполипидемических препаратов у больных с нарушением функции печени приводили к развитию гепатотоксических реакций. Хорошие результаты получены при применении препаратов урсодезоксихолевой кислоты [28]. Показаны также препараты, улучшающие моторику желчного пузыря .Поскольку основным органом, в котором осуществляется синтез холестерина и формируются основные нарушения метаболизма липидов, является печень, необходимо продолжать изучение механизмов развития ХЖП науровне гепатоцита.

 

Цель, материалы и методыисследования

Целью исследования, проведенного в ЦНИИ гастроэнтерологии(Москва), было выявление специфических морфологических признаков поражения печени у больных с ХЖП на фоне стеатогепатита. Обследовано 150 пациентов состеатогепатитом в возрасте от 35 до 68 лет, из них 121 женщина(средний возраст 63,3 ± 4,7 лет)и 29 мужчин (средний возраст59,2 ± 3,6 лет). Обследование включало сбор анамнеза, осмотр,лабораторные методы: биохимический анализ крови (общийбелок, холестерин, билирубин,аспартатаминотрансаминаза(АсТ), аланинаминотрансаминаза (АлТ), щелочная фосфатаза(ЩФ), гаммаглютаминтранспептидаза (ГГТП), глюкоза, тест на толерантность к глюкозе, липидный спектр крови (общийхолестерин (ХС), липопротеидынизкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности(ЛПВП), триглицериды (ТГ)), анализ методом ПЦР на гепатит В, С, ТТ, G; инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости с измерением сократительной функции желчного пузыря (СФЖП); морфологические исследования: гистологическое исследование печени и ЖП.

 

ХЖП диагностирован на основании данных УЗИ, критерием являлось сочетание двух и более признаков: увеличение плотности стенки ЖП, неоднородность стенки ЖП, утолщение стенки ЖП, повышение плотности пузырной желчи (билиарныйсладж), снижение сократимости ЖП (менее 50%). При обследовании пациентов с нарушением обмена холестерина было отмечено, что у многих больных с атерогенной дислипидемией выявляется стеатогепатит. При обследовании больных(150 пациентов) с атерогенной дислипидемией и стеатогепатитом в 51,33% случаев был выявлен ХЖП. Высокий процент ХЖП убольных со стеатогепатитом является поводом для дальнейшего изучения проблемы с точки зрения взаимосвязи патологии печени, атерогенеза и ХЖП.

 

Последовательность событий можно представить следующим образом: патология гепатоцита → атерогенная дислипидемия → стеатоз печени → ХЖП. Следует отметить, что у больныхс ХЖП наиболее часто встречается дислипидемия IIа и IIб типа,что соответствует типам атерогенной дислипидемии (по классификации Фредриксона). На основании анамнестических данных было установлено, что длительность заболевания (проявление клинических симптомов ХЖП) превышала в среднем 6 лет ± 2,1 года. Основные клинические симптомы у больных с ХЖП: боли,тяжесть в правом подреберье,диспепcические расстройства: горечь во рту, тошнота, снижение аппетита, метеоризм, нарушения стула (запоры, чередование поноса и запоров, диарея).

Таблица 6. Динамика биохимических показателей плазмы крови после 3-месячного курса

терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) (n = 30)


 

Выявлены факторы риска: атерогенная дислипидемия, нарушение толерантности к глюкозе, абдоминальное ожирение, наследственность, пол, возраст (табл. 1).

 

В биохимическом анализе крови отмечалось повышение уровня трансаминаз, ЩФ, ГГТП и билирубина в среднем в 1,5–2 раза относительно нормы (табл. 2).Нарушения в липидном спектре крови представлены в таблице 3 .У всех пациентов выявлен атерогенный тип дислипидемии.Из нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖП преобладал гипомоторный тип дискинезии(табл. 4).По данным УЗИ выявлено преобладание очагово сетчатой формы ХЖП (табл. 5).У всех пациентов было выявлено нарушение сократительной функции ЖП, коэффициент сокращения ЖП был снижен в среднемдо 38%. При гистологическом исследовании печени выявлены следующие изменения: жировая инфильтрация – 90%, портальная и внутридольковая инфильтрация –83,33%, гидропическая дистрофия, двуядерные гепатоциты – 43,33%, лобулярный гепатит – 76,66%, фиброз портальных трактов –63,33%, перидуктулярный фиброз – 53,33%, пролиферация дуктул, отслойка эпителия дуктул – 33,33%. Данные гистологического исследования желчного пузыря:выявлены пенистые клетки в слизистом и подслизистом слое, аналогичные изменения выявляются в стенке печеночной артерии. Обнаружены холестериновые полипы, деструкция эпителия. В одномиз случаев впервые были обнаружены пенистые клетки в стромепапиллярной аденомы.

 

Результаты и их обсуждение

Таблица 5. Формы холестероза желчного пузыря

(ХЖП) у обследуемых пациентов (n = 77)


Восьми пациентам была проведена лапароскопическая холецистэктомия в связи с полипозной формой ХЖП и произведена интраоперационная биопсия печени с последующей гистологической верификацией полученных материалов. 22 пациентам проведена чрескожная пункционная биопсия печени под местной анестезией по стандартной методике одноразовым набором. 30 больным проводилась терапия препаратом урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан, PRO.MED.CS) в стандартной дозировке 15 мкг/кг однократно в течение 3 месяцев с последующим контролем биохимического анализа крови и УЗИ желчного пузыря. В результате лечения больных препаратом Урсосан улучшение самочувствия отметили 26 больных: ослабление болей и дискомфорта в правом подреберье,уменьшение ощущения горечи во рту, тошноты. У 2 пациентов препарат был отменен из-за появления болевых ощущений вправом подреберье, усиления болей в эпигастральной областии диареи.

 

На основании анализа изменений биохимических показателей крови после 3-месячной терапии отмечено снижениеуровня общего холестерина крови (ХС) на 8,6% от исходных зна-чений (в основном за счет уровня ХС ЛПНВ: уменьшение на 10,1%),достоверное снижение уровня печеночных ферментов (АСТ – на 33,7%; АЛТ – на 47%; уменьшение уровня ГГТП – на 30,5%), показатели общего билирубина и ЩФ оставались в пределах нормальных значений как до, так и послелечения, уровень ХС ЛПВП достоверно не изменялся (табл. 6).

 

Урсосан обладает уникальным гепатопротективным действием, восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализует липидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.

 

Заключение

На основании полученных данных можно заключить, что ХЖП не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Повидимому, ХЖП следует рассматривать как цепь последовательных событий: нарушение липидного метаболизма на уровне гепатоцита, развитие стеатоза,стеатогепатита, фиброза, вовлечение в патологический процесс всех анатомоморфологических структур печени, в том числе билиарного тракта (пролиферациядуктул и последующий перидуктулярный фиброз), ХЖП.ХЖП – патология, которая в первую очередь связана с нарушением липидного метаболизма впечени, изменением литогенных свойств желчи и нарушением моторно-эвакуаторной функции ЖП.«Золотым стандартом» лечения ХЖП является применение урсодезоксихолевой кислоты (Урсо-сан). Препарат назначается в дозе 15 мг на 1 кг веса – 750–1000 мг/сут на протяжении 6–12 месяцев.По требованию применяются б илиарные прокинетики, спазмолитики, ферменты. Урсосан является препаратом выбора в лечении ХЖП у больных с НАЖБП и атерогенной дислипидемией. Препарат обладает уникальным гепатопротективным действием,восстанавливает структуру гепатоцитов, нормализует липидный обмен, незаменим при лечении холестатических заболеваний печени.

 

Литература

1. Bottcher A. Zur pathologischen anatomie der gallenblase // VirchowsArch. Pathol. Anat. 1857. Bd. 11. № 3. S. 278– 281.

2. Virchow R. Uber das epithel der gallenblase und uber den einen intermediarenstoff wechsel des fettes // Virchows Arch. Pathol. Anat. Histologie.1857. Bd. 11. S. 574–598.

3. Kopp J.G. Die erdbeergallenblase // Arch. Klin. Chir. 1928. Bd. 151.S. 411–429.  4. Bernhard F., Fenster E. Besteht die operative Behandlung der Stippchengallenblasezu Recht? Ein klinischer Beitrag an Hand von 443 Fallen,deren weiterer Verlauf durch Nachforschungen bzw. Nachuntersuchungenerfasst wurde // Dtsch. Ztschr. Chir. 1936. Bd. 247. № 3. S. 145–186.

5. Meiisel P. Cholesterolpolyposis // Fortschr. Rontgenstr. 1962. Bd. 96.№ 5. S. 691–692.

6. Розанов Б.С., Пенин В.А. Холестероз желчного пузыря. М.:Медицина, 1973.  7. Рылло А.Г. Клинико-морфологические особенности холестерозажелчного пузыря, его диагностика и лечение: Дисс. … канд. мед.наук. СПб., 1994. 214 c. 8. Mentzer S.H. A clinical and patologic study of cholecystitis and cholelithiasis// Surg. Gynecol. Obstet. 1926. Vol. 42. P. 782–786.

9. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Холестероз желчногопузыря: современный взгляд на патогенез, клинику, диагностикуи лечение. М.: МИА, 2005. 200 c.

10. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. Холестероз желчного пузыря.М.: Медицина, 1969. 102 c.

11. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей.М.: МИА, 2011. 880 с.

12. Arnell O. Cholesterosis vezikae felleae // Acta Chir. Scand. 1941. Vol. 85.№ 1/3. P. 511–539.

13 .Grill W., Grober L., Wolf H.G. Die operation sindikation bie der Cholesterose// Munch. Мed. Wochenschr. 1972. Jg. 114. H. 18. S. 882–884.

14. Малиновский Н.Н., Федорова О.Д. Холестероз желчного пузыря //Хирургия. 1975. № 10. С. 40–45.

15. Helpap B., Huegel A. Cholesterosen und adenomiomatosen der gallenblase(cholezystosen) // Patology. 1988. Bd. 9. № 2. S. 70–78.

16. Salmekivi K. Cholesterolosis of the gallbladder, a clinical study based on269 cholecystectomies // Acta Chir. Scand. 1964. Vol. 324. P. 1–93.

17. Минушкин О.Н., Прописнова Е.П. Холестероз желчного пузыря(обзор) // Кремл. медицина. 2000. № 1. С. 55–57.

18. Huegel A., Helpap B. Morphologische und klinische aspekte der cholezystosen// Chir. Praxis. 1988. Bd. 39. H. 1. S. 39–48.

19. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчныхпутей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 264 с.

20. Соколов В.К., Минушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой С.К.Клинико-инструментальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. М., 1987. С. 117–133.

21. Celoria G.C., Rodrigues Otero J.C., Proske S.A., Vallilengua C. Papillaryhyperplasia and cholesterolosis of the gallbladder // Medicina, BuenosAires. 1994. Vol. 54. № 1. P. 31–34.

22. Swobodnik W., Wechsler J.G., Kuhn K. et al. Pathologische Wandveranderungender Gallenblase bei Steintragern und Gesunden // Ultrashall.1988. Bd. 9. S. 111–115.

23. Zahor Z. Atherosclerosis in relation to cholelitiasis and cholesterolosis// Bull. Wld. Hlth. Org. 1976. Vol. 53. № 5–6. P. 531–537.

24. Мельник Л.А. Холестероз желчного пузыря у больных пожилоговозраста // Хирургия. 1974. № 3. С. 53–57.

25. Arianoff A.A. Les cholecystoses // Arscia-Maloine, Bruxelles-Paris,1966.

26. Gerolami A. Tumeurs benignes et formations pseudo-tumorales desvoies biliares. In: Foie, pancreas, voies biliares / Ed. by J.P. Benhamou,H. Sarles. Pathologie Medicale 5, Flammarion medicine sciences. Paris,1972. 166 p.

27. Strick W.O. Die cholesteatose der gallenblase // Dtsch. Med. Wschr.1967. Bd. 92. H. 13. S. 15–52.

28. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря. Клинико-сонографическоеисследование: Дисс. … канд. мед. наук. М., 2004. 188 с.

29. Байбеков И.Т., Ворожейкин В.Т., Алтиев Б.К., Хорошаев В.А.О холестерозе желчного пузыря // Архив патологии. 1985. Т. 47.№ 6. С. 44–46.

30. Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря: клиника,диагностика, лечение: Дисc. … канд. мед. наук. М., 1997. 212 с. 31. Braghetto I., Antezana C., Hurtado C., Csendes A. Triglyceride and cholesterolcontent in bile, blood and gallbladder wall // Am. J. Surg. 1988.Vol. 156. № 1. P. 26–28.

32. Judd E.S., Mentzer S.H. Cholesterolosis of the gallbladder 1. A clinicalstudy // Calif. West. Med. 1927. Vol. 17. P. 337–346.

33. Stewart M.J. Xanthoma and xanthosis // Brit. Med. J. 1924. № 2. 893 p.

34. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Метельская В.А. Холестерозжелчного пузыря: клиника, диагностика, лечение // Клиническаямедицина. 1997. Т. 75. № 5. С. 46–51.

35. Медведева И.Н., Долгов А.В., Никитина Ю.П. Изучение активностихолестеролэстераз моноцитов крови человека при ишемическойболезни сердца // Терапевтический архив. 1985. Т. 57. № 12. С. 50–52.

36. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Грачев С.В. Патогенез холестерозажелчного пузыря: обзор // Клиническая медицина. 2002. Т. 80. № 2.С. 14–19.

37. Holzbach R.T. Metastability behavior of supersaturated bile // Hepatology.1984. Vol. 4. P. 155–158.

38. Li W.H., Tanimura M., Luo C.C., Datta S., Chan L. Th e apolipoproteinmultigene family: biosynthesis, structure, structure-function relationships,and evolution // J. Lipid. Res. 1988. Vol. 29. № 3. P. 245–271.

39. Luciano L. Morphological aspects of cholesterol storage in the humangallbladder // Prog. Clin. Biol. Res. 1989. Vol. 295. P. 269–275.

40. Koga A. Fine structure of the human gallbladder with cholesterosis withspecial reference to the mechanism of lipid accumulation // Br. J. Exp.Pathol. 1985. Vol. 66. № 5. P. 605–611.

Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф. Оценка возможныхкритериев диагностики холестероза желчного пузыря // Новое вгастроэнтерологии: сборник статей. М., 1996. Т. 1. С. 122–123. 
1. Иванченкова Р.А., Измайлова Т.Ф., Мелькина О.Е., Соколова М.Н.Липопротеиды сыворотки крови и желчи при холестерозе желчногопузыря // Росс. журнал гастроэнтерол., гепатол. 1994. № 4. С. 53–57.

2. Иванченкова Р.А., Свиридов А.В., Озеpова И.Н., Пеpова Н.В., ГpачевС.В. Липопротеиды высокой плотности при холестерозе желчногопузыря // Клиническая медицина. 2000. Т. 78. № 4. С. 27–31.

3. Corradini S.G., Elisei W., Giovannelli L. et al. Impaired human gallbladderlipid absorption in cholesterol gallstone disease and its eff ecton cholesterol solubility in bile // Gastroenterol. 2000. Vol. 118. № 5.P. 912–920. 

4. Jacyna M.R., Ross P.E., Bakar M.A. et al. Characteristics of cholesterolabsorption by human gallbladder: relevance to cholesterolosis // J. Clin.Pathol. 1987. Vol. 40. № 5. P. 524–529.

5. Murray F.E., Smith B.F. Non-mucin proteins in the organic matrix of cholesterolgallstones // Gastroenterology. 1987. Vol. 92. № 2. P. 1758–1766.  6. Савельев В.С., Петухов В.А., Болдин Б.В. Холестероз желчногопузыря. М.: ВЕДИ, 2002. 192 с. 7. Roslin J.J., Robert L.C., DenBesten L. Altered gallbladder concentrationof biliary lipids during early cholesterol gallstone formation // Dig. Dis.Sci. 1987. Vol. 32. № 6. P. 609–614.

8. Pattinson N.R. Apolipoprotein localization in the human bile duct andgallbladder // Patology. 1990. Vol. 22. P. 55–60.

9. Holzbach R., Marsch M., Tang P. Cholesterolosis: physical-chemicalcharacteristic of human and diet-induced canine lesions // Exp. Mol.Pathol. 1977. Vol. 27. № 1. P. 324–338.

10. Петухов В.А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенногопищеварения. М.: ВЕДИ, 2003. 128 с.  11. Brown M.S., Goldstein J.L. Lipoprotein metabolism in the macrophage:implications of cholesterol deposition in the atherosclerosis // Ann. Rev.Biochem. 1983. Vol. 52. P. 223–261.

12. Gallinger S., Taylor R.D., Harvey P.R. et al. Eff ect of mucous glycoproteinon nucleation time of human bile // Gastroenterology. 1985.Vol. 89. № 3. P. 648–658.